В Администрацию ____________________
__________________________________
__________________________________
от
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя (отчество при наличии),
паспортные данные; наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)
__________________________________
__________________________________
Адрес (местонахождения):
__________________________________
__________________________________
Адрес электронной почты:
__________________________________
Телефон:
__________________________________	

Заявление
о выдаче ордера на проведение земляных работ на территории Суоярвского муниципального округа 	
Прошу выдать ордер на проведение земляных работ на территории ______________________________________________для_______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(вид работ)
Начало работ:	"____" _____________20__ г.
Окончание работ:	"____" _____________20__ г.
по адресу _________________________________________________________________________ на участке от _______________________ до _____________________________________________
протяженностью __________________________ (пог. м).
При проведении земляных работ будет нарушено благоустройство:
тротуаров ___________________ (кв. м), газонов __________________ (кв. м),
проезжая часть автодорог _____________ (кв. м), прочее (указать) ______________ (кв. м).	
Засыпка траншей песком, щебнем:	"____" _____________20__ г.	
Восстановление асфальтобетонного покрытия:	"____" _____________20__ г.	
Восстановление газонов, тротуаров:	"____" _____________20__ г.	
Восстановление иных объектов благоустройства:	"____" _____________20__ г.	
Сдача восстановленного благоустройства:	"____" _____________20__ г.	
Производитель земляных работ:
(ФИО / наименование организации, телефон, адрес / местонахождение)	____________________________________	
При проведении земляных работ гарантируется:
1. Соблюдение Правил благоустройства территории Суоярвского муниципального округа, Порядка производства земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения, дорог, элементов их обустройства, тротуаров, иных объектов на территории Суоярвского муниципального округа (далее - Порядок производства работ);
2. Наличие всех необходимых механизмов, материалов, рабочей силы, автотранспорта, ограждений, предупреждающих средств безопасности (фонари, дорожные знаки и т.п.), финансовых средств;
3. Обеспечение безопасности движения автотранспорта и пешеходов путем установления через траншеи пешеходных мостиков, выставления дорожных знаков и ограждений;
4. По окончании земляных работ проведение полной уборки территории, а также проведение комплексного восстановления благоустройства, в том числе: нарушенных газонов, почвенного покрова, зеленых насаждений, детских спортивных площадок, малых архитектурных форм, бортового камня и асфальтобетонного покрытия, в полном объеме без снижения их качества в срок, указанный в Ордере, и сдача восстановленного благоустройства.
 	
К заявлению прилагаются:
1. Лист согласования
2. _______________________
3. _______________________
4. _______________________	
Заявитель:
____________________________________
(наименование организации, ФИО)
___________________________
(должность)
___________________/ ________________/	
(подпись)		(расшифровка)	
М.П.

Настоящим даю согласие администрации муниципального образования  «Суоярвский район»  на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в документарной и электронной формах, автоматизированным и неавтоматизированным способами с обеспечением конфиденциальности моих персональных, сообщаемых мною в настоящем заявлении и содержащихся в прилагаемых к данному заявлению документах (копиях документов). Настоящее согласие действует ________________________________________________________________________ (в течение периода с момента предоставления персональных данных до момента получения результата муниципальной услуги, до момента отзыва согласия, в течение иного определенного срока (определяется заявителем) Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме. Я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки персональных данных в случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия. «____» _________ 20 ___ г. 

Подпись заявителя _____________________расшифровка подписи______________ «____» _________ 20 ___ г. ________________ 	

Лист согласования проведения земляных работ
на территории Суоярвского муниципального округа

Работы будут проводится на земельном участке, расположенном по адресу:_____________________________________________________________________________.
Ордер на проведение земляных работ требуется, в связи с
(строительство, реконструкция, капитальным ремонтом объекта, способ производства работ, вид выполняемых работ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________. 
Срок проведения земляных работ: 
с «___» _______ 20___ г. по «____» ______ 20___ г.

№	Наименование организации, собственника земельного участка	Дата согласования	Представитель организации, собственника с указанием должности, подпись, печать (при наличии)	
1			

	
2			

	
3			

	
4			

	
5			

6			

Особые условия Администрации ________________________________________________	
_____________________________________________________________________________